Counseling
e Pianificazione Familiare
La pianificazione familiare è fondamentale per le donne con una malattia autoimmune che desiderino diventare mamma.
È fondamentale parlare del proprio desiderio di maternità allo specialista di riferimento per approfondire ogni aspetto relativo alla pianificazione familiare, dalla contraccezione alla procreazione medicalmente assistita (PMA), compresi i possibili rischi associati alla patologia e alla terapia.
Purtroppo, c’è ancora molto da fare per la sensibilizzazione di medici e pazienti sul tema della gravidanza per le donne con malattia autoimmune, reumatologica o dermatologica. Da una recente indagine* condotta su 398 donne in 24 centri reumatologici italiani emerge che a una paziente su tre non è mai stato chiesto se desiderasse diventare mamma. Inoltre, una su due ha dichiarato di aver rinunciato alla maternità per paure legate alla patologia o alla cura.
Il counseling è fondamentale per garantire l’appropriatezza terapeutica in ogni fase della vita nonché la salvaguardia dei diritti inerenti alla scelta di maternità. Durante la visita preconcezionale vengono analizzati tutti i fattori, correlati o meno alla patologia. Questo consente di impostare una strategia terapeutica personalizzata, idonea a minimizzare i rischi per la madre e per il nascituro.
Counseling
Un approccio multidisciplinare rappresenta la soluzione più opportuna per garantire alla paziente la possibilità di essere seguita nel modo migliore. Per accompagnare la donna attraverso tutte le fasi, da quella preconcezionale al post-parto, i medici di riferimento – reumatologo, dermatologo e ginecologo – dovranno lavorare in sinergia, dalla pianificazione familiare all’allattamento e oltre.
Anche il medico di famiglia rappresenta un punto di riferimento, per un consiglio o per fare da intermediario tra la paziente e lo specialista.
Grazie al contributo del team multidisciplinare, la consulenza preconcezionale permetterà di raccogliere tutte le informazioni necessarie a programmare il monitoraggio corretto della gravidanza. Inoltre, permetterà di attuare, quando necessaria, una terapia idonea a prevenire le possibili complicazioni.
La Visita Preconcezionale
Per ogni futura famiglia è importante programmare una visita preconcezionale con i propri medici di riferimento. Con loro, bisogna concordare preventivamente una strategia per gestire la malattia in modo adeguato dal punto di vista terapeutico e affrontare i possibili rischi, dubbi e incertezze rispetto al percorso che si vuol intraprendere. Il medico rappresenta una guida preziosa, che permette alla donna di affrontare ogni passaggio della sua vita seguendo la migliore strada possibile nelle condizioni di ogni singola paziente.
L’anamnesi della futura mamma
In previsione di una gravidanza, verrà raccolta una anamnesi ostetrica: storia di aborti ricorrenti, morti endouterine, pre-eclampsia, ecc. ed eventuali fenomeni trombotici pregressi. Questa verrà poi integrata con altri approfondimenti, quali la presenza o familiarità per il diabete, l’abitudine al fumo, l’ipertensione, il peso corporeo, lo stile di vita e lo stato vaccinale.
Sarà valutata, se necessaria, una profilassi per le potenziali complicanze, come gli eventi trombotici, e verranno monitorati, anche durante la gravidanza, i principali parametri, come la pressione arteriosa e il peso corporeo.
Dal punto di vista immunologico, verranno cercati quegli autoanticorpi con potenziale impatto negativo sulla gravidanza. In questo senso, risulta necessaria la ricerca degli anticorpi antifosfolipidi, che possono predisporre all’aborto e a gravi complicanze come la pre-eclampsia e degli anticorpi anti-Ro, che sono legati al potenziale rischio di blocco cardiaco congenito.
Fonti
- Gli Speciali di AboutPharma, La tutela della salute della donna con malattie reumatiche croniche in età fertile, n. 7, Ottobre 2017, p. 6.
Il counseling preconcezionale
Una malattia in fase attiva e la presenza di insufficienza d’organo moderata-severa rappresentano le principali controindicazioni alla gravidanza nelle donne con patologie autoimmuni reumatologiche o dermatologiche.
Pianificare la gravidanza è un atto di amore e di protezione della paziente, sia per se stessa sia per il nascituro.
La presenza della malattia in fase attiva è il principale fattore di rischio per complicanze materne e fetali durante la gravidanza. Per ridurre tale pericolo, è cruciale programmare il concepimento in una fase di remissione stabile.
- Avere il tempo di chiarire ogni dubbio, raccogliere tutte le informazioni necessarie e imparare a conoscere e a gestire le possibili criticità che possono verificarsi. Questo permetterà di affrontare la maternità con consapevolezza, nelle migliori condizioni psico-fisiche
- Effettuare tutti gli esami e i controlli per verificare il proprio stato di salute, per mettere in atto le misure precauzionali necessarie. In generale, come per tutte le future mamme, è auspicabile controllare lo stato vaccinale, fare esami preventivi, a cominciare da quelli infettivologici e avviare una profilassi con acido folico per ridurre il rischio di malformazioni fetali. Oltre a questi esami generici, vanno affrontati controlli specifici relativi alla malattia, in modo da attuare, se necessario, misure preventive specifiche
- Ricorrere alla contraccezione, in attesa del momento più opportuno per il concepimento. Va ricordato però che il metodo deve essere scelto in base al singolo caso
- Valutare il regime terapeutico con uno specialista. In alcuni casi, in previsione della gravidanza, andrà rivalutato il trattamento in base al rapporto rischio/beneficio
La check list
del rischio
del rischio
Madre e feto vanno considerati come un’unità: il benessere dell’una influisce sull’altro. Allo stesso modo, i problemi di salute dell’una possono danneggiare l’altro (e viceversa). È quindi fondamentale prestare la massima attenzione ai possibili rischi, correlati o meno alla patologia autoimmune.
Il team multidisciplinare di specialisti – reumatologo, dermatologo, ginecologo – valuterà i fattori di rischio legati alla patologia, senza dimenticare quelli comuni a tutte le donne che vanno incontro a una gravidanza.
Le tabelle che seguono riportano una check-list dei fattori da considerare nella stratificazione del rischio ostetrico di una donna affetta da malattia reumatologica o dermatologica autoimmune durante il counseling preconcezionale..
*Tabelle
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Adattato da: SIR, Società Italiana di Reumatologia – Come affrontare la pianificazione familiare con i pazienti affetti da malattia reumatica: consigli pratici per lo specialista, 2017. Disponibile al link: https://www.reumatologia.it/obj/files/OPU_SIR_2017.pdf (Ultimo accesso: aprile 2019).
La contraccezione come strategia
Nel caso in cui la donna con malattia autoimmune non desideri una gravidanza, per motivi di salute (in fase acuta della malattia o in trattamento con farmaci che prevengono malformazioni fetali) o personali, si può considerare il ricorso alla contraccezione.
Anche in questo caso è importante conoscere tutte le opzioni contraccettive a disposizione.
Come per tutte le altre donne, è necessario che il ginecologo valuti sia i fattori generali quali ipertensione, obesità, fumo di sigaretta e così via, sia quelli legati alla patologia e al trattamento in corso. Basandosi sulle caratteristiche individuali e sulle preferenze della paziente, lo specialista proporrà il metodo anticoncezionale più adatto.
Le opzioni possibili per le donne con malattie reumatologiche o dermatologiche autoimmuni sono molteplici, a cominciare dai dispositivi intrauterini, per i quali non sussistono problemi, a meno di controindicazioni ginecologiche.
La spirale medicata con progesterone potrebbe risultare consigliabile per quelle pazienti con sindrome da Anticorpi Antifosfolipidi, in quanto tale metodica incrementa in maniera significativa il rischio trombotico e potrebbe altresì essere d’ausilio in pazienti con flusso mestruale abbondante come conseguenza del trattamento anticoagulante.
Per quanto riguarda i trattamenti ormonali per via orale o transdermica, invece, va suggerita cautela.
Attenzione ai contraccettivi con estrogeni, ormoni in grado di attivare il sistema immunitario e la coagulazione: sono controindicati per alcune tipologie di pazienti, come le donne con Lupus Eritematoso Sistemico (LES) attivo e/o con positività per gli anticorpi antifosfolipidi. Per queste pazienti è meglio ricorrere a preparati a base di solo progestinico (pillola per via orale, impianti sottocutanei), ma va ricordato che questi possono aumentare il rischio trombotico, anche se meno rispetto agli estrogeni.
Nelle donne con artriti croniche, sclerosi sistemica, Lupus Eritematoso Sistemico in remissione o con attività di malattia stabile (e negatività per gli anticorpi antifosfolipidi), è consentito l’utilizzo della pillola estroprogestinica.
